关于医生未书写门诊病历的举证责任分析
万欣
近一段时间以来，笔者接连遇到几起医疗纠纷都涉及到医生是否书写了门诊病历问题，不少判决对此问题的处理均不一致，这也引起了笔者的思考。
案例一：患者甲因感不适到某医院就诊。该医院为方便群众就医，已经取消了挂号费，即患者到医院后直接可以到相应医生处就诊。医生对患者甲进行相应检查后，开了化验单。验血结果提示贫血，于是医生又要求患者检查尿常规，以排除肾病，但是患者拒绝。3个月后患者晕倒，经查已为尿毒症。患者诉至法院时主张医生当时并未建议验尿，并拿出一个完全空白的门诊病历本称医院没有书写门诊病历。医院抗辩说已书写门诊病历，并认为根据相关规定，门诊病历本由患方保管，由于患者未提供门诊病历，应推定医疗机构的主张成立。法院最终并没有采纳医院的观点，认定医院没有要求患者进行验尿，最终经鉴定医院被认为存在过错。
案例2：某患儿因咳嗽、发烧到某妇幼保健院就诊。医院诊断为上呼吸道感染，给予抗感染、退烧治疗。3日后门诊输液过程中，患儿忽然出现大小便失禁、抽搐等症状，医院抢救无效死亡。患方在诉讼过程中拿出患儿这两年在妇幼保健院就诊的病历，主张在妇幼保健院的门诊治疗过程中医生都没有书写病历。法官认为仅凭一本未书写当日诊疗经过的病历不能证明医生没有书写病历。
这两个案例说明目前对于医生是否书写了门诊病历这一争议的举证责任分配有着不同的理解。目前主要有两种举证责任分配方式：其一，有人认为，根据《医疗事故处理条例》第28条第三款“没有在医疗机构建有病历档案的，由患者提供。”之规定，对于门诊病历由患方自行保管的，提交门诊病历的举证责任在患方。如果患方主张医生没有书写门诊病历的，则应由患方进行举证。其二，有人认为，根据一般的举证责任分配原则，争议双方对一个事实是否发生产生争议的时候，应当由主张该事实发生的一方承担举证责任。在此类纠纷中，就应当由主张自己书写了门诊病历的医疗机构承担举证责任。
笔者认为，这两种举证责任的分配均有不足的地方。如果按照第一类分配方法，对于那些医生确实没有书写病历的情况来说，患方是没有任何办法证明医生没有书写病历这一事实的。总不能要求患者在就诊时就能够预见医生不会书写病历并留取证据吧？因此完全要求患者就医生没有书写门诊病历进行举证显然是不公平的。而第二种分配方法，考虑到可能有一些出于诉讼利益考虑而拒不提交真实门诊病历的患者，在这种情况下，要求医院对于自己没有保管的门诊病历承担举证责任也是不公平的。
因此笔者认为，解决此类纠纷时，对于门诊病历由患方自行保管的，首先应当由患方提交相应病历。如果 患者拒不提供病历或者不能提供病历，则应由患方承担举证不能的法律后果；如果病历内容为空白，患方主张医疗机构未书写病历的，此时举证责任应当转移到医疗机构，由医疗机构举证证明自己书写了门诊病历。例如医疗机构可以以自己的门诊患者登记簿、处方、化验单等证明自己书写的门诊病历的内容，并且以此证明自己书写了门诊病历。因为一般来讲，如果医生书写了患者登记簿的就会书写门诊病历。此时，即可适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第75条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”之举证规则，确定双方责任，而不应简单地处理。
因此也提示我们广大医务人员，面对门诊患者也不能疏忽大意，同样需要认真书写病历，同时认真做好患者登记簿的书写，以避免产生举证不能的法律后果。
（2007-10-29夜）
（《医师报》，2007年11月8日21版）
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青岛市机动车排气污染防治条例
山东省青岛市人大常委会
青岛市机动车排气污染防治条例
2007年10月19日青岛市第十三届人民代表大会常务委员会第三十九次会议通过
2007年11月23日山东省第十届人民代表大会常务委员会第三十一次会议批准
第一章 总则
第一条 为了防治机动车排气污染，保护和改善大气环境，保障人体健康，促进经济和社会的可持续发展，根据《中华人民共和国大气污染防治法》等有关法律、法规的规定，结合本市实际，制定本条例。
第二条 在本市登记的在用机动车以及在本市行政区域内行驶的外地号牌机动车的排气污染防治适用本条例。
第三条 市、区(市)环境保护行政主管部门对本行政区域内的机动车排气污染防治工作实施监督管理。
公安、交通、工商、质量技术监督、经济贸易等行政管理部门根据各自职责和本条例的规定，负责相关的机动车排气污染防治监督管理工作。
第四条 市、各县级市人民政府应当建立机动车排气污染防治工作协调机制。
第五条 市、各县级市人民政府应当将机动车排气污染防治纳入环境保护规划。 城市综合交通规划中应当体现机动车排气污染防治的要求，并明确机动车排气污染防治的措施。
市环境保护行政主管部门应当会同有关部门根据经济和社会发展的需要，制定机动车排气污染防治规划，报市人民政府批准后组织实施。
第六条 市、各县级市人民政府应当从规划、建设、管理等方面采取措施，发展公共交通，改善道路状况，控制机动车排气污染总量。
第七条 鼓励和推广使用低污染环保车型，鼓励使用清洁车用能源和优质车用燃油。
第二章 排气污染的预防与治理
第八条 机动车所有人和使用人应当保证机动车排气符合规定的排放标准。
不得拆除、闲置在用机动车排气污染控制装置。
第九条 销售车用燃料的单位，应当明示燃料质量标准。 禁止生产、销售不符合规定标准的车用燃料。
质量技术监督、工商行政管理部门按照各自的职责分别对车用燃料的生产、销售行为进行监督管理。
第十条 从事城市公共汽车客运经营，应当配备符合机动车排放标准的公共汽车。现有的不符合排放标准的公共汽车应当按照要求进行维修治理或者更新。
第十一条 对在本市登记和外地委托本市代检的机动车实行排气检测与维修制度。在用机动车应当由具有相应资质的机动车排气检测单位进行排气定期检测。对检测不合格的机动车， 由具有相应资质的机动车排气污染维修治理企业维修，并在规定的期限内进行排气复检。
第十二条 机动车排气定期检测应当与安全技术定期检验同步进行。对排气检测不合格的，环境保护行政主管部门不予发放环保分类合格标志，公安机关交通管理部门不予核发机动车安全技术检验合格标志。其中，营运机动车排气检测不合格的，交通行政管理部门不予办理定期审验合格手续。
第十三条 在用机动车经维修或者采用排气污染控制技术后，排放污染物仍超过规定排放标准的，公安机关交通管理部门应当依法强制报废，办理注销登记，并监督解体。
第十四条 外地转入本市的机动车，应当进行排气检测。对不符合本市机动车注册登记执行的排放标准的，公安机关交通管理部门不予办理转移登记手续。
第十五条 从事机动车排气检测的单位，应当具有相应的资质，并遵守下列规定：
(一)按照规定的排气污染检测方法、技术规范和排放标准进行检测，并出具检测报告；
(二)检测设备应当符合规定的标准，并经过法定计量检定机构周期检定合格；
(三)建立检测数据信息传输网络，与环境保护行政主管部门机动车排气污染网络监控系统对接，按照规定报送机动车排气污染检测数据信息，接受监督管理；
(四)按照物价部门规定的收费项目和标准收取检测费；
(五)不得从事机动车排气污染维修治理业务；
(六)法律、法规规定的其他事项。
环境保护行政主管部门应当建立机动车排气污染检测网络监控系统，对机动车排气检测单位的检测活动进行监督管理。
第十六条 从事机动车排气污染维修治理业务的企业，应当具有相应的资质，并遵守下列规定：
(一)配备机动车排气污染维修治理技术人员和排气污染治理的测试设备；
(二)测量设备应当符合规定的标准，并经过法定计量检定机构周期检定合格；
(三)按照机动车排气污染防治的要求和有关技术规范进行维修；
(四)建立完整的维修档案，对机动车号牌、维修项目及维修情况进行详细记录，并在竣工出厂时向交通、环境保护行政主管部门传输相关信息；
(五)实行维修服务承诺和竣工出厂质量保证期制度并出具竣工出厂合格证；
(六)法律、法规规定的其他事项。
交通行政管理部门应当加强对机动车维修企业日常维修活动的监督管理。
第三章 监督检查
第十七条 对在本市登记和外地委托本市代检的机动车，实行机动车环保分类合格标志管理制度(摩托车除外)。环保分类合格标志根据机动车排气污染分阶段控制标准划分。具体办法由市人民政府制定。
市人民政府可以根据本市大气环境质量状况和不同类别机动车排气污染的程度，对相关机动车采取限制通行区域、通行时间的管理措施。
第十八条 机动车环保分类合格标志由市环境保护行政主管部门统一制作。
禁止伪造、变造机动车环保分类合格标志。禁止使用伪造、变造的机动车环保分类合格标志或者冒用其他机动车的环保分类合格标志。
环保分类合格标志应当贴在机动车前挡风玻璃的右内侧，以便查验。
第十九条 在本市登记和外地委托本市代检的在用机动车，不符合制造当时的机动车污染物排放标准的，不予发放环保分类合格标志。未取得机动车环保分类合格标志的，不得上路行驶。
第二十条 环境保护行政主管部门可以在机动车停放地对在用机动车进行排气污染监督抽测。被抽测机动车的所有人和使用人不得拒绝。
抽测不得收取抽测费用。抽测人员应当当场向机动车的驾驶人明示抽测结果。
第二十一条 环境保护行政主管部门应当会同公安、交通等部门建立机动车排气污染防治数据传输系统以及共享数据库。
第二十二条 环境保护行政主管部门应当建立和完善机动车排气污染监测制度，定期向社会公布机动车排气污染监测情况和有关数据。
第二十三条 环境保护行政主管部门应当建立机动车排气污染投诉和举报制度。对机动车排气污染环境的投诉和举报，环境保护行政主管部门应当在十五日内予以处理和答复，公安、交通等行政管理部门应当给予协助。
被举报的行为经查证属实的，环境保护行政主管部门应当对举报人进行奖励。
第四章 法律责任
第二十四条 机动车排气检测单位未取得合法资质擅自进行检测或者在检测中不符合规范、弄虚作假的， 由环境保护行政主管部门责令停止违法行为， 限期改正，处一万元以上五万元以下罚款。
第二十五条 在用机动车未按时参加机动车排气污染定期检测的， 由环境保护行政主管部门对机动车所有人或者使用人按每辆机动车处二百元罚款。
机动车所有人和使用人拒绝环境保护行政主管部门对机动车进行监督抽测或者在检测、抽测中弄虚作假的， 由环境保护行政主管部门按每辆机动车处五百元以上一千元以下罚款。
第二十六条 在用机动车未取得相应的机动车环保分类合格标志，进入排气污染防治交通管制限行区域的， 由公安机关交通管理部门对机动车所有人或者使用人按每辆机动车处二百元罚款。
第二十七条 伪造、变造或者使用伪造、变造的机动车环保分类合格标志的， 由公安机关交通管理部门予以收缴，处五百元以上一千元以下罚款。
第二十八条 在用机动车无环保分类合格标志上路行驶的，由公安机关交通管理部门暂扣机动车行驶证，通知当事人提供标志或者补办手续，可以并处二百元罚款。在当事人提供标志或者补办手续后，应当及时发还机动车行驶证。
第二十九条 在机动车排气监督抽测中，发现在用机动车排气超过规定排放标准的， 由环境保护行政主管部门责令限期维修。逾期未取得维修合格证明的， 由环境保护行政主管部门按每辆机动车处五百元以上一千元以下罚款。
第三十条 对在本市登记和外地委托本市代检的机动车，行驶时排放黑烟等明显可见污染物的，由公安机关交通管理部门暂扣机动车行驶证，处二百元罚款。
外地号牌机动车首次在本市行政区域内行驶时，排放黑烟等明显可见污染物的，由公安机关交通管理部门给予警告，并记录在案。再次驶入本市时仍未改正的，按照前款的规定处罚。
第三十一条 对违反本条例其他规定的，由有关部门依照有关法律法规的规定进行处罚。
第三十二条 环境保护行政主管部门可以委托机动车排气污染监督管理机构对机动车排气污染的违法行为进行处罚。
第三十三条 当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第三十四条 环境保护等行政管理部门及其工作人员有下列行为之一的， 由其上级行政机关或者监察机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)不按照规定发放机动车环保分类合格标志的；
(二)对从事机动车排气污染检测的单位及其检测行为，履行监督管理职责情节严重的；
(三)对排气检测不合格的机动车核发安全技术检验合格标志、登记上牌或者不依法办理注销登记的；
(四)对排放污染物不符合规定标准的营运机动车办理定期审验合格手续，对机动车维修企业不履行监督管理职责情节严重的；
(五)对生产、销售不符合规定标准的车用燃料的行为不依法查处的；
(六)参与或者变相参与机动车排气检测、机动车维修和销售车用燃料等经营活动，或者违反规定要求机动车的所有人、使用人到其指定的场所接受机动车检测、检验、维修服务或者添加车用燃料的；
(七)其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为。
第五章 附则
第三十五条 拖拉机排气污染防治按照国家和省有关规定执行。
第三十六条 本条例自2008年3月1日起施行。
