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绍兴市人民政府关于印发绍兴市城乡居民基本医疗保险办法(试行)的通知

作者:法律资料网 时间:2024-07-23 20:15:16  浏览:9686   来源:法律资料网
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绍兴市人民政府关于印发绍兴市城乡居民基本医疗保险办法(试行)的通知

浙江省绍兴市人民政府


绍兴市人民政府关于印发绍兴市城乡居民基本医疗保险办法(试行)的通知

绍政发〔2012〕43号



各县(市、区)人民政府,市政府各部门:
  现将《绍兴市城乡居民基本医疗保险办法(试行)》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。
  
  
  
  
二○一二年六月二十七日
  
  
绍兴市城乡居民基本医疗保险办法(试行)



第一章 总 则
  
  第一条 为统筹城乡发展,完善基本医疗保障体系,提高城乡居民医疗保障水平,促进经济社会和谐发展,根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关基本医疗保险政策规定,结合本市实际,制定本办法。
  第二条 全市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗统一整合为城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)。
  第三条 居民医保应遵循“城乡统筹、全面覆盖、多方筹资、合理分担”的原则。
第四条 居民医保实行市级统筹、属地管理,实施调剂金制度。绍兴市区、各县(市)分别作为居民医保参保地,负责当地城乡居民基本医疗保险基金(以下简称居民医保基金)的筹集、使用和管理。
  根据上级规定、经济社会发展和居民医保运行情况,可对居民医保的筹资标准和医疗保险待遇进行调整。具体由市人力社保行政部门和市财政部门提出,报市人民政府同意后实施。
  各县(市)根据总体框架,结合本地实际和当地居民医保运行情况,确定当地居民医保的筹资标准和医疗保险待遇。
  第五条 本市户籍的城乡居民,除下列人员外,均可依据本办法参加居民医保:
  (一)已参加本市职工基本医疗保险的;
  (二)已参加异地基本医疗保障的。
  本市学校、幼儿园在册的非本市户籍的学生(儿童)也可依据本办法参加居民医保。
  第六条 城乡居民包括成年人和未成年人(学生)。
  (一)成年人是指:本市户籍且未参加本市职工基本医疗保险或异地基本医疗保障的18周岁及以上人员(不含在校生)。
  (二)未成年人(学生)是指:本市学校、幼儿园在册的学生(儿童),本市户籍未满18周岁且未入本市学校、幼儿园就读的人员。
   第七条 各县(市)政府全面负责当地的居民医保工作,贯彻执行国家有关居民医保法律、法规和政策,制定居民医保配套政策,督促有关部门做好当地居民医保基金的筹集、管理、运行和当地居民医保的“一卡通”工作。
  第八条 市和各县(市)人力社保行政部门负责居民医保工作,其下属的社会保险经办机构具体承办所辖地居民医保有关工作。
  发改、财政(地税)、卫生、食品药品监管、审计、教育、民政、残联、公安等部门按照各自职责协同做好本办法的实施工作。
第九条 居民医保的医疗保险年度为自然年度,即当年的1月1日起至12月31日止。
  
第二章 基金的筹集管理
  
  第十条 居民医保筹资标准每人每年不低于500元,财政补贴标准每人每年不低于250元。各地可根据当地实际制定相应的筹资标准。
  第十一条 持有《绍兴市最低生活保障社会救济证》或《绍兴市困难家庭救助证》家庭中的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、重点优抚对象,其个人缴费部分由财政按规定全额补助。
  第十二条 居民医保费按年收缴。参保人员在规定时间内足额缴费后,按本办法规定享受医疗保险待遇。参保人员在超过规定缴费时间后要求参保的,其费用按全年标准缴纳,医疗保险待遇从缴费当月起的三个月后享受。
  参加职工基本医疗保险中断(或终止)后的人员,参加居民医保且全额缴费,中间连续无间断的,从缴费的次月起享受居民医保待遇。
  第十三条 新生儿需参加出生当年度居民医保的,可在出生2个月内,由其父母持新生儿户籍证明材料到所在乡镇(街道)办理参保手续,其个人缴纳的费用按全年标准缴纳,医疗保险待遇从出生之日起享受。
第十四条 居民医保基金当年不足支付的,由历年结余基金支付,历年结余基金仍不足支付的,由财政补贴。
  第十五条 各县(市)可根据当地实际,规定居民医保参保人员的具体缴费时间和方式。
  
第三章 医疗保险待遇
  
  第十六条 参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用(以下简称政策范围内费用),起付标准以上、最高支付限额以内的按本办法规定支付。
  居民医保的家庭病床、特殊病种的诊断标准和治疗范围、定点医疗机构和市外特约医院管理等均按照职工基本医疗保险有关规定执行。
  第十七条 参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为:三级医疗机构 800元,二级医疗机构600元,其他医疗机构和实行国家基本药物制度的乡镇(街道)社区卫生服务中心、卫生院及所辖服务站(以下简称基层医疗卫生机构)400元。
  (一)同一医保年度内多次住院的,第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算,第三次住院起不再计算起付标准;
  (二)参保人员在不同级别医院住院的,个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度(包括家庭病床)后方可由居民医保基金按规定支付。住院期间发生转院的,起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时,起付标准按高级别医院计算;从高级别医院转往低级别医院时,起付标准不再调整;
  (三)急诊留院观察后直接住院的,起付标准按一次计算。留院观察后未住院的,不作住院计;
  (四)不符合住院指征的住院费用不纳入住院报销范围;
  (五)特殊病种门诊的起付标准为400元。
  第十八条 一个医保年度内,参保人员在基层医疗卫生机构普通门诊医疗发生的政策范围内费用,居民医保基金报销不低于25%。
  有条件的县(市),居民医保的普通门诊待遇可扩大至当地其他医疗机构。
  普通门诊医疗费用,在就医时即时刷卡报销。
  各县(市)可根据当地实际,规定参保人员在一个医保年度内普通门诊医疗累计净报销限额。
  第十九条 一个医保年度内,参保人员在定点医疗机构住院医疗的,居民医保基金报销不低于70%,其中在基层医疗卫生机构住院医疗的,居民医保基金报销不低于75%。
  特殊病种门诊的报销比例与相应医疗机构住院的报销比例相同。
  第二十条 一个医保年度内,参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用,累计最高支付限额应达到当地上年度城镇居民人均可支配收入的6倍以上。
  第二十一条 参保人员需转市外医疗机构住院治疗的,应由定点医院副主任医师以上职称人员提出意见且经该医疗机构同意,也可经当地社会保险经办机构同意,每次转市外医疗机构就医只限一家医院。
  参保人员经同意转外地定点医疗机构住院,或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构住院,其符合居民医保基金支付范围的医疗费用,先由个人按特约医院自理10—15%、非特约医院自理20—30%后,再按规定结算。
  第二十二条 各县(市)可根据当地实际,实施城乡居民大病医疗保险和学生(儿童)意外伤害保险。所需费用可另行筹集,也可从居民医保基金中列支。
  第二十三条 下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围:
  (一)应当从工伤保险基金中支付的;
  (二)应当由第三人负担的;
  (三)应当由公共卫生负担的;
  (四)在境外就医的。
  
第四章 监督管理

第二十四条 各级人力社保行政部门会同有关部门应积极推进居民医保结算制度改革,实施总额控制下的多种结算方式,有效控制医疗费用过快增长,减轻参保人员负担。
第二十五条 居民医保基金坚持收支平衡的原则,实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金,也不得用于平衡财政预算。
第二十六条 根据城乡居民医保的具体实施情况,建立调剂金制度,具体办法另行制定。
第二十七条 对居民医保工作成绩显著的定点医疗机构及其工作人员以及举报投诉居民医保违规行为者,以适当方式给予表彰和奖励。
  第二十八条 实施居民医保政策中,违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的,由有关行政部门依法予以处罚。
第二十九条 各级人力社保行政部门和社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,构成违纪的,依法予以行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第五章 附 则
  
  第三十条 本办法所称自费费用是指不列入基本医疗保险范围、按规定完全由参保人员个人负担的项目费用。如基本医疗保险目录范围外药品、诊疗项目和伙食费,空调费,中药煎药费等。
  自理费用是指虽列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员个人负担一定比例的费用。如乙类药品、检查、治疗中按比例自理部分,床位费超过规定标准以上部分,材料费中超过最高限额部分,转外就医按比例个人承担部分等。
自付费用是指列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员自己负担的起付标准和报销时个人按比例负担的部分。
第三十一条 本办法由绍兴市人力社保行政部门负责解释。
第三十二条 各县(市)可根据本办法规定制定实施意见。
  第三十三条 本办法自2013年1月1日起施行。《绍兴市人民政府办公室关于印发绍兴市区城镇居民医疗保障试行办法的通知》(绍政办发〔2007〕10号)、《绍兴市人民政府办公室关于印发绍兴市区未成年人医疗保障试行办法的通知》(绍政办发〔2007〕11号)、《绍兴市人民政府关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》(绍政发〔2010〕60号)同时作废。其他我市原新型农村合作医疗、城镇居民和未成年人医保政策规定与本办法不一致的,以本办法为准。
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

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福州茉莉花茶地理标志产品保护管理细则

福建省福州市人民政府办公厅


福州市人民政府办公厅关于印发《福州茉莉花茶地理标志产品保护管理细则》的通知

榕政办〔2011〕90号


各县(市)区人民政府,市直各委、办、局(公司):


  《福州茉莉花茶地理标志产品保护管理细则》已经市政府研究同意,现印发给你们,请认真贯彻实施。
  

               二○一一年四月七日


  福州茉莉花茶地理标志产品保护管理细则

  第一章 总则

  

  第一条 为有效保护福州茉莉花茶地理标志产品,规范福州茉莉花茶地理标志产品专用标志(以下简称专用标志)的申请、使用和管理,保证福州茉莉花茶的质量和特色,维护福州茉莉花茶的声誉和经营者、消费者的合法权益,根据《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国标准化法》、《地理标志产品保护规定》、《关于批准对福州茉莉花茶实施地理标志产品保护的公告》(国家质量监督检验检疫总局公告2009年第87号,以下简称《公告》)、《福州市地理标志产品保护管理办法》等有关规定,结合本市实际,制定本细则。

  第二条 从事福州茉莉花茶生产、经营及其他相关活动的单位和个人,应当遵守本细则。

  第三条 本细则所称福州茉莉花茶是指产自福州茉莉花茶保护范围内,以福州所产茉莉花和烘青绿茶为原料,按照福州茉莉花茶传统工艺经四窨一提及以上加工制作而成,具有福州茉莉花茶品质特征的茉莉花茶。

  第四条 福州茉莉花茶的保护范围为《公告》批准的范围,即福州市仓山区、晋安区、马尾区、福清市、长乐市、闽侯县、连江县、闽清县、罗源县、永泰县等10个县(市)区现辖行政区域。

  第五条 各级人民政府应当加大对福州茉莉花茶保护监督管理工作的资金投入,支持地理标志产品的生产与发展。每年列出专项资金支持产业发展。

  第二章 工作机构与职责

  第六条 成立福州茉莉花茶地理标志产品保护工作组。由市农业局、市质量技术监督局、福州茉莉花茶产业联盟的有关人员组成。

  第七条 福州茉莉花茶地理标志产品保护工作组主要职责是:

  (一)负责组织制定福州茉莉花茶地理标志产品的专用标志使用管理细则;

  (二)负责对生产者申请使用专用标志进行初审,监督管理专用标志的印制、发放和使用;

  (三)负责对生产者使用地理标志产品保护专用标志的年审工作;

  (四)负责地理标志保护产品的日常监督管理工作;

  第三章 标识标志申请

  第八条 生产者使用地理标志产品专用标志,应向福州茉莉花茶产业联盟提出申请,受理合格后统一报福州茉莉花茶地理标志产品保护工作组初审,申请者应提交以下资料:

  (一)地理标志产品专用标志使用申请书;

  (二)企业营业执照、税务登记证、厂权证明或租赁合同、食品生产许可证;

  (三)由市农业局出具的原材料及产品产自福州茉莉花茶保护范围区域内的证明;

  (四)经法定检验机构检验符合DB35/T991—2010《地理标志产品福州茉莉花茶》的产品检验报告;

  (五)生产者简介(应介绍生产规模、人员、自检手段、原材料基地、采购、生产及质量管理制度等);

  (六)遵守《福州茉莉花茶地理标志产品保护管理细则》的承诺书。

  上述申请经福州茉莉花茶产业联盟受理,由福州茉莉花茶地理标志产品保护工作组初审合格后,逐级上报市质量技术监督局、省质量技术监督局进行审核,并经国家质量监督检验检疫总局审查合格注册登记后,发布公告,生产者即可在其茉莉花茶产品上使用地理标志产品专用标志,获得地理标志产品保护。

  第九条 生产者应当保证所提供申请材料的真实性。对经查实提供虚假申请材料的单位,3年内不得申请使用福州茉莉花茶专用标志。

  第四章 专用标志的使用

  第十条 福州茉莉花茶地理标志产品专用防伪标志由福州茉莉花茶地理标志产品保护工作组委托福州茉莉花茶产业联盟统一印制,报市地理标志产品保护工作领导小组办公室备案,实行发放登记管理和可追溯制度。专用防伪标志的发放由企业提出申请,福州茉莉花茶产业联盟根据企业当年茉莉花和茶叶基地实际面积和产量核定茉莉花茶产量,按照每50g配一枚标志的标准发放。

  第十一条 获准使用专用标志的单位可在其生产的符合DB35/T991《地理标志产品 福州茉莉花茶》规定的产品的标签、包装物、说明书、广告和相关经营、展销场所以及茶事活动中使用专用标志。产品包装上统一使用可追溯的福州茉莉花茶地理标志防伪标志,不得采用印刷方法。

  第十二条 专用标志使用单位应及时将贴标产品信息向福州茉莉花茶产业联盟备案,并于每年1月10日前向福州茉莉花茶地理标志产品保护工作组报送上年度专用标志使用情况。福州茉莉花茶地理标志产品保护工作组应在“福州茉莉花茶”网站上公布并报市地理标志产品保护工作领导小组办公室备案。

  第五章 生产和销售管理

  第十三条 专用标志使用单位应当按照DB35/T991《地理标志产品 福州茉莉花茶》的规定加工制作福州茉莉花茶,确保原料产地、加工工艺、场所、产品质量符合规定要求,等级标注必须与实物质量一致。

  第十四条 专用标志使用单位应当建立福州茉莉花茶生产、销售台账,茉莉花和茶叶基地档案或者相应的原料收购台帐,以备查用。

  第十五条 福州茉莉花茶销售者,应建立进货可追溯和验收制度,严禁销售假劣产品,进货时应当验明专用标志证书、产品质量检验合格报告及防伪标志等相关证明材料(可在“福州茉莉花茶”网站上查询)。

  第十六条 禁止伪造或冒用地理标志产品专用标志。未经国家质量监督检验检疫总局使用批准公告,任何单位和个人不得使用福州茉莉花茶地理标志产品名称及专用标志。任何单位和个人不得使用与专用标志相近的、易产生误解的产品名称或标识。任何单位和个人不得销售未经国家质量监督检验检疫总局使用批准公告的专用标志产品。

  第六章 保护和监督

  第十七条 福州茉莉花茶地理标志产品保护工作组应当对福州茉莉花茶地理标志产品的产地范围、产品名称、原材料、生产技术工艺、生产环境、生产设备、质量特色、质量等级、产品数量、包装标识;专用标志的印刷、发放、数量、使用情况及产品的标准符合性等方面进行监督管理。

  第十八条 为加强对获准使用专用标志单位的监督管理,确保其按相应标准和管理规范组织生产,福州茉莉花茶专用标志的使用采取企业年度报告及审查工作管理制度。每两年由企业提交年度自查申报表,按产品保护范围,由福州茉莉花茶地理标志产品保护工作组对企业自查材料进行审核和实地抽查相结合的方式进行审查。

  第十九条 福州茉莉花茶地理标志产品保护工作组定期委托有资质的产品质量检验机构统一组织对福州茉莉花茶地理标志产品的质量进行监督检查。

  第七章 法律责任

  第二十条 获准使用专用标志单位,未按相应标准和管理规范组织生产的,或者在2年内未在受保护的地理标志产品上使用专用标志的,或者年度报告审查不合格的,由福州茉莉花茶地理标志产品保护工作组上报市地理标志产品保护工作领导小组办公室,由市地理标志产品保护工作领导小组办公室逐级报请国家质量监督检验检疫总局注销其地理标志产品专用标志使用注册登记,停止其使用地理标志产品专用标志并对外公告。

  第二十一条 有下列行为之一的,由县级以上质量技术监督部门依据《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国标准化法》等有关法律法规进行查处:

  (一)以外地茉莉花茶冒充福州茉莉花茶的或以不合格产品冒充合格产品的;

  (二)未经国家质量监督检验检疫总局使用批准公告,擅自使用、伪造福州茉莉花茶名称或者福州茉莉花茶专用标志的;

  (三)转让、出租、出借、买卖福州茉莉花茶专用标志的;

  (四)使用与福州茉莉花茶专用标志相近、易产生误解的名称或者标识,以及可能误导消费者的文字或者图案标志,使消费者将该产品误认为福州茉莉花茶的;

  (五)其他违反相关法律、法规的。

  社会团体、单位和个人可对上述违法行为进行监督和举报。

  第二十二条 从事福州茉莉花茶地理标志产品保护管理工作的人员应忠于职守,秉公办事;严禁弄虚作假;不得滥用职权、以权谋私;不得泄漏有关单位的技术和商业秘密。违反以上规定的,根据情节轻重,予以行政纪律处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第八章 附则

  第二十三条 本办法由福州茉莉花茶地理标志产品保护工作组负责解释。

  第二十四条 本细则自发布之日起施行。

  


印发《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》的通知

广东省阳江市人民政府


印发《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》的通知



各县(市、区)人民政府,市府直属各单位:

  《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》业经市政府五届四十九次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  

  

  

  

  二○一一年七月十二日

  

  

  

  阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法

  

  第一章 总则

  

  第一条 为进一步完善基本医疗保险制度,整合基本医疗保障管理资源,实现城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)一体化,根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发〔2003〕3号)、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、省政府办公厅《转发省卫生厅建立和完善新型农村合作医疗制度意见的意见》(粤府办〔2004〕21号)和《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》(粤府办〔2007〕75号)等有关规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 城乡居民医保是将现行城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗合为一体,建立筹资标准、参保补助、待遇水平城乡基本一致的基本医疗保障制度,是一项非营利性公共保障事业。

  城乡居民医保实行参保自愿、权利和义务相对应、待遇与缴费相挂钩的原则,按照个人缴费、政府补助和社会捐赠相结合以及统筹互助、共担风险的方法,建立城乡居民医保住院统筹基金(以下简称“住院统筹基金”)和补充医疗保障制度。

  城乡居民医保不设个人账户。

  第三条 城乡居民医保的实施范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民(以下统称参保人)。

  第四条 城乡居民医保以基本医疗为主,补充医疗为辅,建立多层次的城乡居民基本医疗保障制度,包括住院统筹、普通门诊统筹和特殊病种门诊补助等。

  第五条 城乡居民医保个人缴费,部分用于普通门诊,部分用于建立补充医疗保险。

  住院统筹基金和补充医疗保险用于支付参保人因患病、意外事故以及符合计划生育政策法规规定的生育或终止妊娠住院所发生的部分医疗费用。

  第六条 城乡居民医保按照“以收定支、收支平衡”的原则,确定医疗保险缴费标准和待遇水平。

  第七条 城乡居民医保实行全市统筹。全市范围内执行统一的基本医疗保险政策,实行全市统一的缴费标准,基金实行统一收缴、统一核算和统一管理。

  第八条 政府运用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的征集和支付。建立基金征缴、支出的激励约束和责任分担机制。要加强基金管理监督,强化基金核算和内控,建立健全基金运行分析和风险预警机制,保障基金安全运行。

  第九条 市政府对城乡居民医保工作负总责,各县(市、区)政府对本辖区实施城乡居民医保工作负责,将城乡居民医保工作列入当地经济社会发展规划和年度工作计划,并落实城乡居民医保经办服务所需的机构设置和人员编制,人员和工作经费由当地财政预算安排。

  市和各县(市、区)人力资源和社会保障局是城乡居民医保的行政主管部门,负责本办法的组织实施,具体负责政策、制度的调整、制定,协调落实各相关部门职责,检查督促本《办法》的实施情况;市和各县(市、区)社保经办机构负责城乡居民医保待遇支付和基金的管理;镇政府和街道办事处负责本辖区内城乡居民医保的宣传发动、参保、征缴工作,具体办理参保人的资格认证、参保登记、资料录入、保费征收等工作。

  发展改革、财政、卫生、食品药品监管、审计、监察、民政、教育、农业、公安、人口计生、残联等部门按照各自职责协同实施本办法。

  

  第二章  基金的筹集

  

  第十条 城乡居民医保统筹基金从以下渠道筹集:

  (一)个人缴费;

  (二)各级财政补助资金;

  (三)集体扶持;

  (四)社会医疗救助基金;

  (五)社会捐赠资金;

  (六)其他收入;

  (七)以上款项产生的银行存款利息及其他收益。

  第十一条 城乡居民以家庭(户口簿成员)为参保单位按年度申报参保(每年1月1日至12月31日为一年度),并按年度缴纳医疗保险费。每年9-11月为办理下一年度参保登记手续和缴费时间。

  第十二条 城乡居民应缴纳的医疗保险费,由社会保险经办机构委托银行按年度一次性收取。未能委托银行代收的镇由各县(市、区)根据本地实际制定征收办法。

  第十三条 财政补助参保人的资金除中央、省级财政补助外,市、县(市、区)财政按不低于省政府要求的标准按比例分担。对城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象和城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养或抚养人的人员(简称城镇“三无”人员),其基本医疗保险费个人缴费部分由当地社会医疗救助基金负担。鼓励有条件的农村集体经济组织,对本村居民参加城乡居民医保给予个人缴费补助。

  

  三、基金的管理

  

  第十四条 财政承担的城乡居民医保费补助,由各级财政部门按参保人员名册核拨,每年转入财政专户中。

  第十五条 城乡居民医保基金纳入财政专户单独设账管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。按国家有关规定计息,基金及其利息免征税费。

  第十六条 社会保险经办机构负责城乡医疗保险基金的管理和支付,建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

  第十七条 城乡居民医保的个人缴费标准、财政补助、待遇支付范围和标准,应根据国家、省有关规定,结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况,由市人力资源和社会保障、财政部门共同研究提出调整方案,报市政府批准后公布实施。

  

  第四章  医疗保险待遇

  

  第十八条 城乡居民医疗保险实行基本医疗和补充医疗保障制度。普通门诊和住院统筹相结合的统筹方式。

  第十九条 参保人按年度参保缴费后,享受缴费年度城乡居民医保待遇。

  第二十条 参保人就医实行定点医疗制度。

  (一)普通门诊按人定额,合家使用原则。参保人以家庭为单位在本市内定点卫生服务机构内就医,就诊费用超出年度家庭人口普通门诊账户总额的,由参保人自负。

  建立城乡居民医保特殊门诊补偿制度,将部分慢性病、精神病等特殊病种的门诊费用纳入统筹基金报销,特殊门诊补偿办法另行规定。

  (二)住院按个人和统筹基金共同负担原则。参保人在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院[含住院前72小时的门(急)诊]医疗费用,由个人、住院统筹基金和补充医疗保险按下列规定承担。

  1、住院统筹基金按比例承担支付起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用。住院统筹基金在镇级卫生院和社区卫生中心及县(市、区)以上的一、二、三级医院的起付标准分别为200元、300元、400元和700元,支付比例分别为70%、60%、50%和40%。市外就医起付线标准不分医院级别,统一为900元,支付比例为:办理审批手续的按市内同等级医院降低5个百分点,没有办理审批手续的降低10个百分点。

  2、住院统筹基金年度累计最高报销金额为3万元。

  3、住院统筹基金最高报销限额以上部分的住院医疗费,由补充医疗保险支付,支付比例不分医院类别为70%,年度累计最高报销限额为10万元。

  4、凡母亲当年参加城乡居民医保的,婴儿从出生之日起可随母亲享受当年医保待遇。

  5、参保居民全程接种人用狂犬病疫苗5针以上,纳入医保报销范围,报销比例按100%,最高报销限额200元/人。

  6、持有民政部门有效证件的低保对象、孤寡老人、重度残疾人和农村五保户在社区卫生服务中心和镇卫生院住院不设起付线,支付比例提高10个百分点。

  第二十一条 下列医疗费用,不属医疗保险支付范围:

  (一)参加城乡居民医疗保险前发生的医疗费用;

  (二)基本医疗保险范围以外的医疗服务费用;

  (三)跨年度逾期6个月以上的医疗费用;

  (四)依法属于责任人承担责任的包括交通事故、医疗事故及人身伤害所发生的住院医疗费用;

  (五)发票丢失后自制、复制的医疗费用单据;

  (六)非婚和违反计划生育政策的人流、引产、结扎、分娩等医疗费用;

  (七)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用;

  (八)明确规定由工伤保险支付的医疗费用;

  (九)违法违规、故意等个人责任行为所导致的医疗费用;

  (十)其他按规定不应支付的医疗费用。

  

  第五章  服务管理

  

  第二十二条 城乡居民医保管理参照城镇职工基本医疗保险有关规定,包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等。

  第二十三条 城乡居民医疗保险定点医疗机构实行全市互认,统一管理,定点医疗机构的审批:市直医疗机构和其他由市以上卫生行政部门审批设立的医疗机构统一由市人力资源和社会保障局审批。各县(市、区)辖区内的医疗机构(含村卫生站)由县(市、区)人力资源和社会保障局会同社会保险经办机构审批。

  社保经办机构参与定点医疗机构的管理,按国家以及省、市有关医疗保险规定,与定点医疗机构签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同,明确双方的责任、权利与义务,实行协议管理。各社保经办机构按审批和管理权限对各定点医疗机构进行管理和签订服务合同。

  第二十四条 参保人住院就医,须持《阳江市城乡居民医疗保险医疗证》(以下简称《医疗证》)到定点医疗机构就诊,需往市外转诊的,由二级以上(含二级)定点医院负责办理,社会保险经办机构审批。

  参保人在异地长期居住,须在当地选择一至三家当地医疗保险定点医疗机构作为定点医院并办理异地定居就医手续。在本地参保外地就读的学生,在就读地发生的医疗费用,凭学校证明按异地定居就医核报待遇。

  参保人住院就医定点医疗机构须在48小时内通知参保所在地的医疗保险经办机构备案。

  第二十五条 参保人在本市定点医疗机构住院就医,出院时须结清个人应付的医疗费(含起付线和按比例个人自付部分),属医保基金支付部分由社会保险经办机构与定点医院结算。参保人住院费用超出基本医疗最高支付限额的享受补充保险待遇。

  第二十六条 参保人异地住院发生医疗费用,先由个人垫付,出院后,凭《医疗证》和加盖公章的疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收据、转院审批表或异地定居表等资料到社保经办机构核报。参保人的异地住院医疗费报销须在出院后60日内到社保经办机构办理。

  第二十七条 定点医院要严格按照基本医疗保险待遇支付范围提供医疗服务,严格把握出入院标准,做到因病施治、合理治疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医院要为参保人提供每日费用明细清单,定点医院为参保患者使用三大目录范围外的药物和治疗时,要征得参保人同意并签名方能使用,发生的相应费用由参保人个人承担。

  第二十八条 社会保险经办机构应为每个参保人建立医疗保险档案,参保人有权向社会保险经办机构查询本人的医疗保险缴费和待遇支付情况,监督本试行办法的实施。社会保险经办机构应提供相应的咨询服务。

  

  第六章  监督管理

  

  第二十九条 城乡居民医保行政部门和社会保险经办机构有权对定点医疗机构进行检查监督,定点医疗机构要予以配合,及时提供检查所需资料等。

  第三十条 建立城乡居民医保信息平台,完善与定点医疗机构的网络建设,逐步实施城乡居民医保一卡通服务,实现医疗保险信息化管理。

  第三十一条 成立医疗保险医学专家小组,医学专家小组受城乡居民医保领导小组委托,参与对定点医疗机构的检查监督。

  第三十二条 建立医疗保险医疗服务质量考核评价制度,医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩。社会保险经办机构对定点医疗机构应付额的5%作为医疗服务质量保证金。每年1-3月份,由人力资源社会保障局牵头,组织相关部门对各定点医疗机构进行考核,社会保险经办机构按年度考核结果确定支付比例,将质量保证金返拨各定点医疗机构,扣减的质量保证金转入医疗保险统筹基金。

  第三十三条 社会保险经办机构要在每年第一季度向社会公布上年度住院统筹基金的收支情况,接受社会公众的监督,并接受市职能部门的监督审查。

  第三十四条 各有关部门工作人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予行政处分,构成犯罪的,依法移交司法机关处理:

  (一)基金管理有违反本办法和其他财经制度规定情形的;

  (二)社会保险经办机构在审核、报销、支付医疗费时徇私舞弊、损公肥私或受贿的;

  (三)因失职造成住院统筹基金损失的;

  (四)利用各种手段贪污、骗取、挪用住院统筹基金的;

  (五)其它违反医疗保险政策规定行为被投诉,经查证属实的。

  第三十五条 城乡居民医保定点医院及其工作人员违反服务协议的,由社会保险经办机构依据协议处理;参保人以各种非法手段骗取住院统筹基金的,社会保险经办机构有权追回所发生的医保统筹基金损失,停止参保人享受当年的城乡居民医保待遇;构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

  

  第七章  附则

  

  第三十六条 城乡居民医保业务所需经费,由各级财政核定列入预算安排。

  第三十七条 市、县(市、区)城镇居民基本医疗保险联席会议办公室和新型农村合作医疗领导小组办公室合并更名为城乡居民医保领导小组办公室;各镇、街道新型农村合作医疗办公室更名为城乡居民医保办公室,其原有职能不变。

  第三十八条 市人力资源和社会保障局会同市财政局依照本办法制定城乡居民医保保险的实施细则以及相关具体管理办法。

  第三十九条 本试行办法自发布之日起施行,《阳江市城镇居民基本医疗保险试行办法》(阳府〔2008〕27号)及相关规定和《阳江市新型农村合作医疗实施方案(试行)》(阳府办〔2007〕2号)及相关规定同时废止。